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大發快三市人力資源和社會保障局關于印發《大發快三市社會醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法(試行)》的通知

來源:大發快三市人力資源和社會保障局  發布日期:2018-10-11  [內容糾錯]

  深人社規〔2018〕13號    

各有關單位:

  為進一步完善本市醫療保險支付制度,保障本市社會醫療保險參保人的基本醫療需求,提高醫保基金使用效率,根據國家、省、市相關文件精神,結合本市實際,制定了《大發快三市社會醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法(試行)》,現予印發,請遵照執行。

  大發快三市人力資源和社會保障局

  2018年9月4日   

  大發快三市社會醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法(試行)

  第一條 為進一步完善本市醫療保險支付制度,保障本市社會醫療保險參保人的基本醫療需求,提高醫保基金使用效率,根據國家、省、市相關文件精神,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條 本市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)與本市定點醫院之間的住院醫療費用結算試行按疾病診斷相關分組付費的,適用本辦法。

  第三條 試行按疾病診斷相關分組付費的定點醫院(以下簡稱試點醫院)范圍由市衛生行政部門與市社會保險行政部門共同確定。

  第四條 在試點醫院住院治療的本市社會醫療保險參保人,包括基本醫療保險一檔、二檔、三檔參保人,均納入按疾病診斷相關分組付費管理。

  第五條 根據國家按疾病診斷相關分組病組的設置,各試點醫院的所有住院病例按照疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,市衛生行政部門與市社會保險行政部門可根據實際情況對分組邏輯及病組數量適時調整,并向試點醫院公開。

  第六條 市社會保險行政部門根據試點醫院近三年所有患者就醫的歷史數據,結合臨床路徑,綜合考慮各級各類醫院之間差異和參保人接受程度,與試點醫院談判確定試點醫院各病組的付費標準。該付費標準涵蓋參保人住院發生的各病組所有醫療費用,包括醫療保險目錄外費用。

  第七條 試點醫院各病組的付費標準根據醫院類別、等級以及所在行政區域(市、區、街道三級)等屬性分類制定,同類試點醫院同一病組的付費標準相同,按照以下規則確定:

  (一)各病組權重值,根據單個病組近三年平均醫療費用與所有病組近三年平均醫療費用的比值確定。同個病組近三年合計病例數低于30的,權重值可根據臨床實際情況進行調整。

  (二)年度基礎費率,根據上一年各病組醫療費用總和,結合基礎調整幅度,除以上一年各病組所有病例權重值總和確定。基礎調整幅度按照近三年本市醫療保險基金征繳平均增長率、支出平均增長率,取最小變動值的二分之一確定。基礎費率可根據分組規則及病組數量調整情況適時調整。

  (三)各病組付費標準,根據年度基礎費率與各病組權重值的乘積,最終與同類試點醫院統一談判確定。

  新增試點醫院的各病組付費標準按照已試點的同類醫院標準執行;確無同類醫院標準的,根據新增試點醫院實際情況進行確定。

  第八條 市社會保險行政部門根據試點醫院近三年參保人就醫的歷史數據,并依據醫療保險政策變動、物價和醫療費用上漲等因素,與各試點醫院以談判方式約定參保人目錄外自費比例總控指標及醫療保險基金總控指標。

  第九條 在試點醫院住院的參保人依據現行醫療服務價格及醫療保險政策享受相應待遇,由試點醫院直接收取參保人應負擔的醫療費用。

  第十條 參保人在試點醫院住院發生的醫療費用,屬于基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)支付的,由市社會保險機構按月支付。市社會保險機構每月下旬將上月的醫療費用按照病組付費標準扣除參保人應負擔的醫療費用、重特大疾病補充醫療保險支付的費用及質量掛鉤金后的金額支付給各試點醫院。參保人實際發生的次均醫療費用低于病組付費標準的部分由各試點醫院留用,超過病組付費標準的部分市社會保險機構不予補償。質量掛鉤金按照大發快三市社會醫療保險定點醫藥機構結算辦法規定的比例確定。

  第十一條 市社會保險機構應當根據按疾病診斷相關分組付費試點實施情況,及時與試點醫院簽訂相應的醫療服務協議,并按協議進行按疾病診斷相關分組付費管理。

  醫療服務協議的有效期原則上為一年,各病組付費標準在協議周期內有效。協議到期后,市社會保險機構應當按照本辦法規定重新確定各病組付費標準,并與試點醫院重新簽訂醫療服務協議。

  第十二條 醫療服務協議周期結束后,市社會保險機構應與試點醫院進行年度清算,并及時完成醫療保險結算。根據試點醫院執行社會醫療保險政策情況及定點醫藥機構信用等級評定結果,確定暫扣質量掛鉤金的支付比例,試點醫院的參保人目錄外自費比例高于協議指標的,扣除應付質量掛鉤金的50%。試點醫院的醫保基金支付總額超過協議指標的,醫保基金按照以下辦法追回:超標5%(含5%)以內的部分,醫保基金追回40%;超標5%至10%(含10%)的部分,醫保基金追回50%;超標10%以上的部分,醫保基金全額追回。

  第十三條 市衛生行政部門應當定期對試點醫院進行醫療服務質量評價,并將評價結果反饋給市社會保險機構。發現試點醫院有違規分解住院人次、故意修改診斷結論、升級診斷和操作編碼、提供醫療服務不足、推諉重患、將費用分解至門診或者分解到自費病人等行為的,由市社會保險機構、衛生行政部門依據現行醫療保險政策、醫療服務協議及醫療服務質量評價結果進行處理。

  第十四條 各試點醫院經市衛生行政部門批準開展的日間手術及試行按單病種收費的病種不納入按疾病診斷相關分組付費管理,付費標準按照市醫療服務價格管理部門公布的收費標準執行。

  第十五條 各試點醫院精神專科、醫療康復類疾病的住院病例及住院天數極端值病例采取按床日付費,不納入按疾病診斷相關分組付費管理,償付方式及付費標準由市社會保險行政部門根據試點醫院近三年參保人就醫的歷史數據,結合基礎調整幅度,與各試點醫院通過談判方式約定。

  住院天數極端值病例是指住院天數小于等于1天(經批準開展日間手術病例除外)或大于60天的病例。

  第十六條 本市生育保險(含生育醫療保險)參保人在試點醫院住院發生的生育醫療費用的結算參照本辦法執行。

  第十七條 本辦法自2018年9年20日起試行,有效期兩年。


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